* Campos obligatorios


Automotores / Denuncia de siniestro - Anexo I
Aseguradora: Antártida Compañía Argentina de Seguros S.A.

1 - Fecha del siniestro

       
   
       

2 - Lugar del siniestro del siniestro

   
 
   
   
   
 
   
       
 

3 - Datos del conductor del vehículo asegurado

   
       
   
   

4 - Datos del asegurado

5 - Datos del vehículo asegurado

                   
                       

6 - Datos del otro vehículo (1)

   
   
                   

       
(Continuar en el punto 8)     (Completar la información que sigue)
   
   

7 - Datos del otro vehículo (2)

   
   
                   

       
(Continuar en el punto 8)     (Completar la información que sigue)
   
   

8 - Daños materiales a cosas

   

9 - Caracteristicas del siniestro

                                   
                           
                       
CROQUIS
Dibujar el croquis una vez impreso


Indique en el croquis:
-Las lineas válidas correspondientes.
-El nombre de calles.
-Lugar de salida.
-Lugar de destino.
-Ubicación del testigo.

Dibuje el Asegurado con un recuadro vacio.
Dibuje el Tercero con un recuadro lleno.


10 - Los datos y demás referencias que se consignan tienen caracter de declaración jurada

En siniestros con lesiones completar anexo II

       
Automotores / Denuncia de siniestro - Anexo II
Aseguradora: Antártida Compañía Argentina de Seguros S.A.
   
           
       
       
   
           
       
       
   
           
       
       
   
           
       
       
   
           
       
       



Firma

Aclaración

DNI