* Campos obligatorios


Formulario de reclamos de terceros.

Nota importante:
La presentación de este reclamo y documentación no significa de modo alguno que la Compañía acepte responsabilidad en el hecho, obrando a mero título informativo y sin perjuicio de que el asegurado resulte o no responsable y/o haya dado cumplimiento a las cargas legales y contractuales.

1 - Datos del reclamante

   

2 - Datos del asegurado de esta compañía

3 - Detalles del accidente

Croquis del accidente

Se deberá indicar la posición de los vehículos al momento del impacto, teniendo en cuenta la posición de la calzada con respecto a ambos vehículos.


NOTA: Se acompaña la siguiente documentación

  • 1. Denuncia Policial.
  • 2. Certificado de cobertura de su compañia aseguradora (no sirve copia de póliza).
    En caso de no tener seguro, presentar declaración jurada certificada ante autoridad competente.
  • 3. Fotocopia de la denuncia administrativa presentada en su compañia aseguradora.
  • 4. Fotografías color (10 x 15 ó 13 x 18) (no sirven las tipo polaroid).
  • 5. Fotocopia del registro de conductor.
  • 6. Fotocopia de cédula verde del vehículo (*)
    IMPORTANTE: (*) RECLAMANTE SIN DOMINIO DEL AUTOMOTOR A SU NOMBRE

    Deberá presentar Formulario 08 con las firmas del comprador y del vendedor certificadas ante Escribano Público o ante el Registro Nacional de la Propiedad del Automotor

  • 7. Presupuestos

Sin otro particular, saluda a usted muy atentamente.





 

Firma y aclaración

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